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腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(LM)全解析

作者: 施詩 來源: 99子宮網 發布日期:2017-03-27 訪問量:5738

[導語]腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(LM)是子宮肌瘤的常用治療方法,吳小華教授在第三屆京津冀婦科微無創高峰論壇暨石家莊市婦科腫瘤專業委員會年會上,為加深大家的了解,對LM做了詳細的解析。

吳小華教授:腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(LM)全解析

  與開腹肌瘤剝除術相比,腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(LM)具有術后復發率低、恢復快的優勢。但選擇其治療子宮肌瘤的過程中,除了考慮其優勢以外,還要了解這些。
  
  LM的適應癥
  單發或多發漿膜下子宮肌瘤,肌瘤最大直徑≤10cm,帶蒂肌瘤最為適宜;單發或多發肌壁間子宮肌瘤,肌瘤最小直徑≥4cm.最大直徑≤10cm;多發肌瘤者肌瘤數目≤10個;術前已經除外肌瘤惡變可能。
  
  LM的禁忌癥
  子宮肌瘤有惡性腫瘤征兆;妊娠子宮(妊娠期子宮,盆腔充血,術中出血多,血液處于高凝狀態,術后易形成血栓及栓塞);直徑<3cm的肌壁間子宮肌瘤,尤其是子宮肌壁間多發性“碎石樣”小肌瘤,術中探查時難以發現肌瘤位置,容易遺漏;通常當肌瘤體積>10-12cm或者不同部位肌瘤數目≥4個時(尚無統一定論),不建議行LM(標本取出和操作困難);腫瘤生長部位特殊,手術困難,如子宮頸部、近輸尿管、膀胱或子宮血管處。
  
  LM術前準備
  糾正貧血,縮小體積:GnRH-a、達那唑、米非司酮;除外子宮內膜病變,診斷性刮宮。
  
  LM切口的選擇
  LM根據肌瘤位置可選擇橫、縱、斜切口,甚至T型切口,多數情況下應用單極電鉤行肌瘤剝除,且術中行子宮動脈結扎時可明顯的減少術中出血,對于未生育者盡量減少切斷子宮基層紋理,此時選擇縱切口較適宜。
  
  LM術中技巧
  1.減少電切,以銳切或電損傷小的手術器械代替(電切開可以阻斷供應血管區的血流,但可能導致肌瘤剝除部位愈合的不良)。
  2.切開時,應盡量保留肌纖維(即使是漿膜下肌瘤也不應該采用棱形切口切除部分肌肉組織,因肌纖維細胞不可再生)。
  3.合理使用電凝止血(LM術中如果過度電凝,可使子宮邊緣組織對合欠佳,深部肌層壞死,容易造成術后局部肌層薄弱、子宮壁肌纖維組織增生、子宮肌纖維彈性及擴張性減弱,導致子宮傷口愈合不良,孕期發生子宮破裂,但若止血不充分,易形成血腫,影響愈合)。
  4.準確對合,徹底縫合,不留死腔(術中縫合技術適LM術后子宮破裂的主要原因??p合不徹底或未按解剖關系準確對合,會導致子宮肌層出現薄弱點)。
  5.盡量避免穿透子宮腔,維持子宮正常形態(尤其對有生育要求者,在保證手術順利前提下盡量減少子宮切口的深度及長度)。
  
  減少術中出血的方法
  動脈阻斷優于肌瘤假包膜內注射垂體后葉素或催產素;子宮上切口選擇;切開肌壁時,注意解剖層次;避免假包膜撕裂;假包膜內血管應先凝后切;及時縫合子宮創面。
  
  技巧與對策
  出血——子宮動脈阻斷術;復發——“精密探測儀”;
  深層較大肌瘤——切開與縫合技巧;粘連——防粘連及電刀的使用

  防止術后子宮切口愈合不良和妊娠期子宮破裂
  1.縫合不良和感染是主要影響因素,其中最主要是縫合不良。2.過度電凝和僅電凝止血而不縫合是不可忽視的危險因素(強調:分層縫合,對合良好)。3.止血徹底。4.避免熱損傷,子宮創面避免大范圍的電凝。5.處理肌瘤處血管以雙極電凝為好。6.即使很小的肌瘤肌壁間挖出也要縫合止血,不要電凝止血,更不要將電凝鉗插入肌層過度電凝。
  
  LM術后妊娠時間的選擇
  子宮肌瘤剝除術后妊娠時間是影響術后妊娠和妊娠結局的關鍵因素。間隔時間過短子宮破裂的風險相對升高,雖然子宮破裂的發生率只有0.2%左右,但一旦發生會造成嚴重母兒并發癥甚至死亡。間隔時間過長,盆腔粘連及肌瘤復發等不孕因素會影響術后妊娠。
  
    
  
  文章來源于第三屆京津冀婦科微無創高峰論壇暨石家莊市婦科腫瘤專業委員會年會吳小華教授《妊娠與子宮肌瘤》講課

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